国务院办公厅关于健全沉特大疾病医疗保险和救助造度的定见
国办发〔2021〕42号
各省、自治区、直辖市人民当局 ，国务院各部委、各直属机构：
做好沉特大疾病医疗保险 ，是进一步减轻难题人民和大病患者医疗用度职守、防备因病致贫返贫、筑牢民生保险底线的沉要行动。为深刻贯彻党中央、国务院关于深入医疗保险造度鼎新和美满社会救助造度的决策部署 ，坚韧拓展医疗保险脱贫攻坚成就 ，不休加强人民人民获得赣注幸福赣注安全感 ，经国务院赞成 ，现就健全沉特大疾病医疗保险和救助造度提出以下定见。
一、总体要求
以习近平新时期中国特色社会主义思想为领导 ，全面贯彻党的十九大和十九届二钟注三钟注四钟注五中全会心灵 ，对峙以人民为中心 ，对峙共同富足方向 ，对峙应保尽保、保险根基 ，全力而为、量力而行 ，推动民生改善更可持续。聚焦减轻难题人民沉特大疾病医疗用度职守 ，成立健全防备和化解因病致贫返贫长效机造 ，强化根基医保、大病保险、医疗救助（以下统称三沉造度）综合保险 ，疑神疑鬼确定难题人民医疗保险待遇尺度 ，确保难题人民根基医疗有保险 ，不因罹患沉特大疾病影响根基生涯 ，同时预防过度保险。推进三沉造度综合保险与慈悲救助、贸易健康保险等协同发展、有效衔接 ，构建当局主导、多方参加的多档次医疗保险系统。
二、科学确定医疗救助对象领域
（一）实时精正确定救助对象。医疗救助平正覆盖医疗用度职守较沉的难题职工和城乡居民 ，凭据救助对象类别执行分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测领域的村落易返贫致贫人丁 ，按划定赐与救助。对不切合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭前提 ，但因高额医疗用度支出导致家庭根基生涯出现严沉难题的大病患者（以下称因病致贫沉病患者） ，凭据现实赐与肯定救助。综合思考家庭经济情况、医疗用度支出、医疗保险支付等情况 ，由。ㄗ灾吻⒅毕绞校┟裾部门会同医疗保险等有关部门合理确定因病致贫沉病患者认定前提。县级以上处所人民当局划定的其他特殊难题人员 ，按上述救助对象类别赐与相应救助。
三、强化三沉造度综合保险
（二）确保难题人民应保尽保。难题人民依法参与根基医保 ，按划定享有三沉造度保险权利。全面落实城乡居民根基医保参保财政补助政策 ，对幼我缴费确有难题的人民赐与分类赞助。全额赞助特困人员 ，定额赞助低保对象、返贫致贫人丁。定额赞助尺度由省级人民当局凭据现实确定。适应人丁流动和参保需要变动 ，矫捷调整救助对象参保缴费方式 ，确保其实时参保、应保尽保。
（三）推进三沉造度互补衔接。阐扬根基医保主体保险职能 ，严格执行根基医保支付领域和尺度 ，执行平正适度保险；增壮大病保险减负职能 ，索求美满大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人丁的倾斜支付政策 ，阐扬补充保险作用；夯实医疗救助托底保险职能 ，依照“先保险后救助”的准则 ，对根基医保、大病保险等支付后幼我医疗用度职守依然较沉的救助对象按划定执行救助 ，合力防备因病致贫返贫风险。美满村落易返贫致贫人丁医保助扶措施 ，推动实现坚韧拓展医疗保险脱贫攻坚成就同村落振兴有效衔接。
四、夯实医疗救助托底保险
（四）明确救助用度保险领域。对峙８ ，妥善解决救助对象政策领域内根基医疗需要。救助用度重要覆盖救助对象在定点医药机构产生的住院用度、因慢性病需持久服药或患沉特大疾病需持久门诊医治的用度。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目准则上应切合国度有关根基医保支付领域的划定８奖！⒋蟛”Ｏ掌鸶断咭韵碌恼策领域内幼我自付用度 ，按划定纳入救助保险。除国度还有明确划定表 ，各两全地域不得自行造订或用变通的步骤擅自扩大医疗救助用度保险领域。
（五）合理确定根基救助水平。按救助对象家庭难题情况 ，分类设定年度救助起付尺度（以下简称起付尺度）。对低保对象、特困人员准则上取缔起付尺度 ，暂不具备前提的地域 ，其起付尺度不得高于地点两全地域上年居民人均可摆布收入的5% ，并逐步索求取缔起付尺度。低保边缘家庭成员起付尺度按地点两全地域上年居民人均可摆布收入的10%左右确定 ，因病致贫沉病患者按25%左右确定。对低保对象、特困人员切合划定的医疗用度可按不低于70%的比例救助 ，其他救助对象救助比例准则上略低于低保对象。具体救助比例简直定要合适适度 ，预防泛福利化偏差。各两全地域要凭据经济社会发展水平、人民健康需要、医疗救助基金支持能力 ，合理设定医疗救助年度救助限额。村落易返贫致贫人丁救助水平 ，按坚韧拓展医疗保险脱贫攻坚成就有效衔接村落振兴战术有关政谋划定执行。
（六）两全美满托底保险措施。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保险 ，门诊和住院救助共用年度救助限额 ，两全资金使用 ，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗用度职守。对规范转诊且在省域内就医的救助对象 ，经三沉造度综合保险后政策领域内幼我职守依然较沉的 ，赐与倾斜救助 ，具体救助尺度由两全地域人民当局凭据医疗救助基金筹资情况科学确定 ，预防过度保险。通过明确诊疗规划、规范诊疗等措施降低医疗成本 ，合理节造难题人民政策领域内自付用度比例。
五、成立健全防备和化解因病致贫返贫长效机造
（七）强化高额医疗用度支出预警监测。执行医疗救助对象信息动态治理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机造 ，结合现实合理确定监测尺度。沉点监测经根基医保、大病保险等支付后幼我年度医疗用度职守依然较沉的低保边缘家庭成员和村落易返贫致贫人丁 ，做到实时预警。加强部门间信息共享和核查比对 ，协同做好风险研判和措置。加强对监测人群的动态治理 ，切合前提的实时纳入救助领域。
（八）依申请落实综合保险政策。全面成立依申请救助机造 ，通顺低保边缘家庭成员和村落易返贫致贫人丁、因病致贫沉病患者医疗救助申请渠路 ，加强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员的 ，直接获得医疗救助。强化医疗救助、一时救助、慈悲救助等综合性保险措施 ，精准执行分层分类助扶。综合救助水平要凭据家庭经济情况、幼我现实用度职守情况合理确定。
六、积极疏导慈悲等社会力量参加救助保险
（九）发展壮大慈悲救助。激励慈悲组织和其他社会组织设立大病救助项目 ，阐扬补充救助作用。推进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈悲资源共享 ，规范互联网幼我大病求助平台信息颁布 ，奉行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和自愿服务发展 ，丰硕救助服务内容。凭据经济社会发展水平和各方接受能力 ，索求成立罕见病用药保险机造 ，整合医疗保险、社会救助、慈悲助扶等资源 ，执行综合保险。成立慈悲参加激励机造 ，落实相应税收优惠、用度减免等政策。
（十）激励医疗互助和贸易健康保险发展。支持发展职工医疗互助 ，规范互联网平台互助 ，加强风险管控 ，疏导医疗互助健康发展。支持贸易健康保险发展 ，满足根基医疗保险以表的保险需要。激励贸易保险机构加强产品创新 ，在产品定价、赔付前提、保险领域等方面对难题人民适当倾斜。
七、规范经办治理服务
（十一）加快推动一体化经办。细化美满救助服务事项清单 ，出台医疗救助经办治理服务规程 ，做好救助对象信息共享互认、赞助参保、待遇给付等经办服务。推动根基医保和医疗救助服务融合 ，依附全国统一的医疗保险信息平台 ，依法依规加强数据归口治理。统一和谈治理 ，强化定点医疗机构用度管控主体责任。统一基金监管 ，做好用度监控、稽查审核 ，维持进攻欺诳骗保高压态势 ，对发展医疗救助服务的定点医疗机构尝试沉点监控 ，确；鸢踩咝А⒑侠硎褂。推动实杏装一站式”服务、“一窗口”办理 ，提高结算服务方便性。
（十二）优化救助申请审核法式。简化申请、审核、救助金给付流程 ，低保对象、特困人员直采取入“一站式”结算 ，索求美满其他救助对象用度直接结算方式。加强部门工作协同 ，全面对接社会救助经办服务 ，依照职责分工做好难题人民医疗救助申请受理、分办转办及了局反馈。带头基层干部 ，依附基层医疗卫朝气构 ，做好政策宣传和救助申请委托代办等 ，实时自动援手难题人民。
（十三）提高综合服务治理水平。加强对救助对象就医行为的疏导 ，奉行基层首诊 ，规范转诊 ，推进合理就医。美满定点医疗机构医疗救助服务内容 ，提高服务质量 ，按划定做好根基医保和医疗救助用度结算。依照安全有效、经济合适、救助根基的准则 ，疏导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入根基医保支付领域的药品、医用耗材和诊疗项目 ，严控不合理用度支出。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院 ，实杏装先诊疗后付费” ，全面免去其住院押金。做好异地安设和异地转诊救助对象登记登记、就医结算 ，按划定转诊的救助对象 ，执行户籍地地点两全地域救助尺度。未按划定转诊的救助对象 ，所产生的医疗用度准则上不纳入医疗救助领域。
八、强化组织保险
（十四）加强组织辅导。强化党委辅导、当局主导、部门协同、社会参加的沉特大疾病保险工作机造。将难题人民沉特大疾病医疗救助托底保险政策落实情况作为加强和改善民生的沉要指标 ，纳入医疗救助工作绩效评价。各。ㄗ灾吻⒅毕绞校┮涫抵魈逶鹑 ，细化政策措施 ，强化监督查抄 ，确保政策落地、待遇落实、人民得实惠。要结合落实医疗保险待遇清单造度 ，造订出台细化措施 ，切实规范医疗救助保险领域 ，对峙根基保险尺度 ，确保造度可持续发展。加强政策宣传解读 ，实时回应社会关切 ，营造优良舆论氛围。各地域政策执行情况实时报送国度医保局。
（十五）加强部门协同。成立健全数门协同机造 ，加强医疗保险、社会救助、医疗卫生造度政策及经办服务两全协调。医疗保险部门要两全推动医疗保险、医疗救助造度鼎新和治理工作 ，落实好医疗保险政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作 ，会同有关部门做好因病致贫沉病患者认定和有关信息共享 ，支持慈悲救助发展。财政部门要按划定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业治理 ，规范诊疗蹊径 ，推进分级诊疗。税务部门要做好根基医保保费征缴有关工作。银保监部门要加强对贸易保险机构承办大病保险的行业监管 ，规芳易健康保险发展。村落振兴部门要做好村落易返贫致贫人丁监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病难题职工助扶。
（十六）加强基金预算治理。在确保医疗救助基金安全运行基础上 ，两全协调基金预算和政策造订 ，落实医疗救助投入保险责任。拓宽筹资渠路 ，带头社会力量 ，通过慈悲和社会捐助等多渠路筹集资金 ，两全医疗救助资金使用。加强预算执行监督 ，全面执行预算绩效治理。推进医疗救助两全档次与根基医保两全档次相协调 ，提高救助资金使用效能。
（十七）加强基层能力建设。加强基层医疗保险经办行列建设 ，两全医疗保险公共服务需乞征服务能力配置 ，做好相应保险；肷缁崃α坎渭泳旆务 ，大力推动医疗救助经办服务下沉 ，沉点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训 ，致力打造综合素质高、工作风格好、业务能力强的基层经办行列。
国务院办公厅
2021年10月28日
（此件公开颁布）